地域医療連携室の役割

• １）地域医療連携室の活動紹介
• ２）地域連携クリティカルパスの運用実績
• ３）構成メンバー

１）地域医療連携室の活動紹介

地域チーム医療の推進

千葉県がんセンターはがん患者さんを地域で支える診療体制の構築を推進しています。地域内の医療機関と協力しながら診療機能の分担と有機的連携を行う｢地域チーム医療｣ を展開することによって、がん患者さんに診療の質を保証できる地域連携のシステム作りを目指しています。地域医療連携室は地域チーム医療を実践すべく、医療機関ネットワークの構築と連携の質向上へ向けたマネジメント活動を行っています。

地域連携クリティカルパス

地域チーム医療において患者さんに連携診療の質と安心を保証するためのツールとして、地域連携クリティカルパスの開発・普及を推進しています。地域内の医療機関と協議し、共同作成した診療計画にのっとったがん患者さんの地域連携を実現しています。地域連携クリティカルパスの開発・運用に当たっては、地域医療連携室スタッフが支援や調整などを行う｢地域連携マネジャー｣として活動しています。

＜その他の主な業務＞

診察予約

千葉県がんセンターの外来診療は診察時間を十分に確保するために予約制としています。患者さんのご紹介は地域医療連携室が電話でお受けしており、初診患者さんは1週間以内に受診できるように配慮しています。また、当センターの治療についてのお問い合わせにも、看護師が対応いたします。

診療情報提供書の管理

地域医療連携室では全ての紹介・返信履歴を管理しています。診療の連携が円滑に行われるように、当センターでの診断・治療内容について必要十分な診療情報を迅速に提供することを心掛けております。

医療機関向け広報

当センターの診療機能を地域の医療機関に有効にご活用いただくために広報活動を行っています。広報誌｢千葉県がんセンター地域医療連携室だより｣、ホームページ、看護師の訪問等を通じて、最新の情報をご提供しています。

２）地域連携クリティカルパスの運用実績

疾患名	パス名	連携 医療 機関数	パスの内容	適用件数
				19年度	20年度	21年度	22年度
前立腺がん	PSA経過観察	57	PSA高値・生検陰性患者に定期的なPSA測定を行う	46	112	127	163
	前立腺全摘後		前立腺全摘術後の患者に定期的なPSA測定を行う。	27	67	98	80
	放射線療法後 経過観察		放射線治療後の患者に定期的なPSA測定を行う。	-	18	165	119
	内分泌療法単独		前立腺がんの患者に内分泌療法と定期的なPSA測定を行う。	-	-	-	6
	前立腺全摘後内分泌医療法		前立腺全摘術後再発の患者に内分泌療法と定期的なPSA測定を行う。	-	-	-	4
	内分泌療法（旧）		前立腺がんの患者に内分泌療法と定期的なPSA測定を行う。	33	50	94	27
膀胱 がん	TUR-Bt後経過観察		表在性膀胱がん・TUR-Bt後に定期的に膀胱鏡・尿細胞診を行う。	-	10	31	33
	BCG膀胱内注入療法		表在性膀胱がん・BCG膀胱内注入療法適用症例に週1回BCG膀胱内注入する。	-	0	0	1
乳がん	高リスク／術後内分泌療法あり	19	高リスク乳がん術後患者の内分泌療法・経過観察を行う。	-	21	38	20
	高リスク／術後内分泌療法なし		高リスク乳がん術後患者の経過観察を行う。	-	5	14	8
	中リスク／術後内分泌療法あり		中リスク乳がん術後患者の内分泌療法・経過観察を行う。	-	106	174	104
	中リスク／術後内分泌療法なし		中リスク乳がん術後患者の経過観察を行う。	-	17	40	28
	低リスク／術後内分泌療法あり		低リスク乳がん術後患者の内分泌療法・経過観察を行う。	-	34	70	51
	低リスク／術後内分泌療法なし		低リスク乳がん術後患者の経過観察を行う。	-	23	32	33
胃がん	胃がん／ESD後／ガイドライン治癒切除	131	胃がんESD後の経過観察を行う。	-	18	35	42
	胃がん／ESD後／適応拡大		胃線腫ESD後の経過観察を行う。	-	-	-	4
	胃線腫／ESD後		胃線腫ESD後の経過観察を行う。	-	7	19	24
大腸 がん	結腸がんStage術後経過観察	72	結腸がん術後の経過観察を行う。	-	-	12	17
	直腸がんStage術後経過観察		直腸がん術後の経過観察を行う。	-	-	-	0
（がんの終末期）	在宅緩和ケア	36	がん終末期患者の在宅緩和ケアを行う。	-	-	-	37

地域連携コーディネーターの役割

　「地域連携コーディネーター」は外来看護師が担っています。パス適用開始時に、患者がパスについて理解・納得した上で連携に同意が得られるよう直接的な支援を行っています。具体的には、パスに基づいた共同診療計画の説明や連携先医療機関選定の助言、不安や疑問への対応などです。その際、他院へ連携後も計画に基づいた診療が行われること、再発時は迅速に当センターへ逆紹介されることについて、患者用パスを用いて可視化しながら説明しています。患者は連携診療の全体像を理解しやすくなり、安心感につながると考えます。

３）構成メンバー